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单位名称:                      
填表时间:        年    月    日
| 姓 名 |  | 性 别 |  | 民 族 |  | 照 片 | 
| 籍 贯 |  | 出生日期 |  | |||
| 参加工作 时 间 |  | 职 称 |  | |||
| 学历 |  | 学位 |  | |||
| 政治面貌 |  | 工作单位及职务 |  | |||
| 通讯地址 |  | 联系 电话 |  | |||
| 何时 何地 受过 何种 奖励 |  | |||||
| 简 历 |  | |||||
| 所在单位意见 | 盖 章 年 月 日 | 
| 县(市、区)委统战部意见 | 盖 章 年 月 日 | 
| 市委统战部 审核意见 | 盖 章 年 月 日 | 
| 省委统战部 审批意见 | 盖 章 年 月 日 | 
